“5年来，我们坚持稳字当头，健全世界最大的基本医疗保障网。2018~2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。”国务院新闻办公室日前就“贯彻落实党的二十大重大决策部署 着力推动医保高质量发展”举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，全国政协委员，国家医疗保障局局长胡静林在会上介绍。

胡静林说，总的来看，5年来，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，我国“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。

▶▶▶坚决守牢不发生因病规模化返贫的底线

医保在防止因病致贫返贫方面作出了重要贡献，更是巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接的关键。“全面打赢脱贫攻坚战后，医保部门坚决贯彻党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，持续深化医疗保障制度改革，稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线。”胡静林表示，具体举措为：

确保重点人群应保尽保。2022年，全国共资助9766万名困难群众参保，监测农村低收入人口参保率稳定在99%以上。强化三重制度减负实效，即基本医保、大病保险和医疗救助。据监测，2022年三重制度惠及农村低收入人口就医1.45亿人次，帮助减轻费用负担1487亿元。健全防止因病返贫致贫长效机制。指导各地做好高额医疗费用负担患者监测预警，及时将符合条件的重点监测人员纳入医疗救助范围，协同相关部门实施综合帮扶。

“下一步，我局将坚决贯彻党中央国务院决策部署，在持续巩固拓展‘基本医疗有保障’成果基础上，大力推进医疗保障助力乡村全面振兴，主要做好以下工作：推动建立多元化医疗救助体系，完善统一规范的医疗救助制度，统筹提高困难家庭大病患者救助水平；完善高额费用负担患者综合帮扶机制，推动慈善组织、商业健康保险、医疗互助等社会各方力量参与救助保障，更好发挥保障合力；抓好抓实巩固拓展医保脱贫成果联系点建设，深入总结地方实践经验，探索支持国家乡村振兴重点帮扶县开展医疗保障助力乡村振兴专项救助行动。”胡静林说。

▶▶▶努力实现“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”

党的二十大报告提出医保要“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”，这些任务要求如何实现？

对此，国家医疗保障局副局长施子海介绍，近年来我国参保率一直稳定在95%以上，去年底全国基本医疗保险参保人数达到134592万人，其中职工医保参保人数36243万人，居民医保人数98349万人。围绕党的二十大明确的“覆盖全民”“扩大社会保险覆盖面”要求，国家医保局将重点开展四个方面的工作。

“一是通过数据比对，提高参保扩面精准性。建立健全与相关部门数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。二是通过部门联动，提高参保扩面针对性。同时，进一步做好流动人员和农民工的参保工作。三是通过优化服务，提高参保扩面便利性。加强与税务部门协作，积极推进参保与缴费业务的线上‘一网通办’、线下‘一厅联办’。四是通过完善政策，提高参保扩面长效性。将进一步完善居民医保个人缴费机制，推动更多就业人员在就医地、常住地参保，服务支撑人口有序流动，持续推动全民参保高质量发展。”施子海表示。

▶▶▶绝不让医保基金成为“唐僧肉”

医保基金的安全稳定运行关系每个参保群众的切身利益，医保基金的合规使用一直是群众关心的问题。对此，胡静林直言：“医保基金是人民群众的‘救命钱’，我局深入贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为我们的首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为‘唐僧肉’。”

胡静林介绍，经过5年努力，通过“点线面”结合，我国医保基金监管的高压态势已形成——

飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。

专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。

日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。

“下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固‘不敢骗’高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密‘不能骗’的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建‘不想骗’的长效机制。”胡静林表示。

▶▶▶积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展的新路径

近年来，各地纷纷出现了与基本医疗保险相衔接的“惠民保”等商业医疗保险，进一步减轻群众就医负担的同时，发挥了积极作用，引起了社会的广泛关注。

对此，国家医疗保障局副局长黄华波表示，党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。近年来，各地开展的惠民保项目，我们认为可以作为一种具有普惠属性的商业医疗保险，也是完善多层次医疗保障体系的有益探索。

黄华波介绍，在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取了一些措施，助力商业医疗保险发展。具体体现在“三个着力”上：

着力推动信息共享。在确保医保数据信息安全的前提下，在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点，目的就是要充分发挥医保数据资源的作用，架起便民服务的“连心桥”。

着力支持经办协同。鼓励商业保险公司参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，通过承办基本医保的相关业务，不仅有利于商保公司进一步提高服务能力，并有利于商保公司优化保险服务流程，打通经办服务渠道。

着力提升基金效能。深入推进集中带量采购和医保支付方式改革，常态化开展国家药品目录准入谈判，持续强化基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，为商业医疗保险合理控费、降低经营压力，营造了良好的医疗服务环境。

“下一步，我们将会同相关部门，积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。”黄华波最后说。