李薇薇

几年前，一位老年女性患者来看皮肤肿瘤专家门诊，我参与了会诊。最初我并未发现她的皮肤有什么问题，反倒是她精致的妆容和一脸焦虑让我印象深刻。通过询问病史我了解到，大概1年前，她一侧下眼睑出现了一个黑色皮疹，并逐渐增大。出于对自身容貌的关注，她注意到了这个皮疹。来就诊时那个黑点虽然只有2~3毫米，可她已经辗转到过北京多家医院皮肤科，专家都认为皮损太小，病程太短，良性可能性大，鉴于部位特殊，建议她观察就好。

但是，这个黑点总是让她惴惴不安。对自身形象的在意和性格上的细致，令她十分纠结——如果皮损是良性的，贸然手术就太不值得了；但如果是恶性的，就这样观察等待着，情况只会越来越糟，将来再做手术对健康和美观的影响更大，甚至可能发生转移。看得出来，患者极其渴望得到准确、早期且无创的诊断建议。这对于我们皮肤科医生来讲确实很难，像这样皮损太小、形态不典型的情况，一般我们只能通过病史综合推测可能是什么诊断。

基于长期对皮肤癌筛查的经验积累，我觉得这个皮损有可能是基底细胞癌，但最终确诊还需要病理结果。鉴于外院一些专家已经考虑为良性，如果我的意见不同，认为是恶性，让患者做手术，一旦最终病理结果是良性，这对患者的外观和心理上都会造成影响。

因此，我也备感压力。我给她做了皮肤镜检查，试图通过这项技术发现一些额外的临床信息。在镜下并未见到基底细胞癌典型的皮肤镜特征，但通过反复分析比较，我发现这个皮损与其他一些良性色素性的损害相比，颜色和血管形态都有特殊性，再结合患者的临床和病史，我更加倾向于这就是一个恶性皮损，基底细胞癌可能性大。

那时候我才刚晋升主治医师不久，患者在别的医院也做过皮肤镜检查，无人考虑恶性，因此我的信心很不足。但我觉得还是应该把我的考虑跟患者充分沟通，于是建议她尽早手术并做病理检查。

患者认为我的专业态度令她信任，决定接受手术。术后病理证实，这确实是一个基底细胞癌，由于发现得早，手术既可以达到治愈，又有良好的美容效果。术后患者非常感激，感谢我们能帮她做出人生中的这一重要抉择。

还有一个病例也让我印象深刻。

患者是一位40岁的女性，她因左侧额头一颗“小黑痣”就诊。这个“小黑痣”大概有8年时间了，就医主要是因为近日看到过一些皮肤癌的报道，她担心这个“黑痣”有问题。由于这颗“黑痣”只有2-3毫米大小，平时也无增大变化的过程和任何不适，我们门诊首诊的医生初步诊断“色素痣”，鉴于患者筛查皮肤癌，故给其开具了皮肤镜检查。当找到我给患者分析其皮肤图像时，我发现这个皮损皮肤镜图像与一般色素痣不同，皮肤镜下确实考虑基底细胞癌，建议其手术切除并行组织病理检查，随后病理证实为基底细胞癌。

患者术后复诊时，她左侧颞部的一个“小黑点”引起了我的注意，这个“小黑点”是在刚切除的基底细胞癌旁边，非常小，只有1-2毫米，这颗皮损具体病史多久她自己并不清楚，也未在意，我想患者是一位年轻女性，32岁的年纪就发生基底细胞癌确实很少见，更何况长两处，因为基底细胞癌等皮肤癌主要发生于中老年人，且多单发，因此带着疑问我仔细追问患者既往史，特别问她有没有过多的日光暴露或是放射线的接触史，最后她回忆起在出生不久曾因额面部的血管瘤，做过一种“电烤”治疗，具体不详，也是听她母亲回忆说起过。

了解到这些信息，我高度怀疑患者颞部的这小黑点也是基底细胞癌，随后给患者也完善了皮肤镜检查，但这例皮损确实太小，皮肤镜下信息也不够，但综合分析患者临床资料，考虑可能是由于她局部皮肤有过放射线接触史，这种皮肤背景有可能使年轻人就发生皮肤癌，甚至多发。因此建议患者还是继续手术，最终病理也得到确诊。由于早期诊断、及时治疗，这例患者也达到治愈且良好的美容效果。

这些临床经历让我深刻体会到，医生面对的不单单是疾病本身，还要考虑到患者是有思想和情感的个体。在进行疾病诊断时，不光要全面了解眼前的资料，还要挖掘潜在的信息，多维度立体化的诊断才能准确率高，才能帮到患者。而作为医生，我们必须时刻秉持高度的责任感和耐心、细致，因为有时候，我们的一个临床决策很可能会影响患者一生。与此同时，身为医生，更需要不断努力，学习最新的专业知识和技术，这样才能帮患者少走弯路。

（李薇薇系北京大学第三医院皮肤科副主任医师）