本报记者 靳 燕
人吃五谷杂粮，难免三灾八难。看病就医，在每个人生命中几乎是不可避免。
“全民应保尽保、人人公平享有”的医保基金，就是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。管好、用好医保基金，事关人民群众切身利益和经济社会和谐稳定。
河南省政协瞄准这一民生问题，近日围绕“深化医疗保障领域改革”召开专题协商座谈会。“医药卫生领域是各级政协委员分布比较多的领域，不少是专家教授和部门单位负责同志，情况吃得准、问题看得清，也有许多切身感受和独到见解。”会上，省政协主席刘伟对委员们提出了“别具一格”的要求——“没有时间限制，大家畅所欲言”，力求把问题说透，把建议说实。
会前，省政协副主席高体健带领委员及相关省直部门负责人，先后赴漯河市、济源示范区深入调研，实地查看基层医疗卫生基础设施现状，与医护人员进行交流，了解医保改革运行情况。同时，调研组还前往浙江省、宁夏回族自治区学习考察，详细了解医疗保障局机构组建和工作运行、落实医疗保障制度改革、推进医保经办服务下沉、医保政策支持中医药发展等方面的情况。
“一张转诊证明，折射出医保系统互联互通问题”
全国政协委员、河南省肿瘤医院副院长花亚伟在医疗一线工作多年，善于从细微处见问题。他向大家讲述了关于转诊证明的真实案例：2019年底，因河南全省各地医保资金超支较多，导致省级医院专家开具急诊入院证的规定被取消，只有昏迷、生命体征下降等情况才算急诊，结果病人到省级医院看病得到正常医保报销更难。“很多腰椎间盘突出、恶性肿瘤等伴发剧烈疼痛，因为不算急诊，不能在郑州办理入院，病人只好拉回去，来回折腾。”花亚伟看在眼里，急在心里。
“办理转诊转院手续的初衷是控费和促进分级诊疗。但在大数据智慧互联时代，医保科学控费的办法已经很多。”花亚伟说，在宁夏调研中我们了解到，他们在完善异地就医结算制度上持续发力，通过八项措施细化优化医保管理，已经取消自治区内转诊手续，目前全国不少地方都在积极探索取消转诊转院手续。
一张转诊证明，折射出的是医保系统互联互通问题，其背后，更是无数就医群众的操心事、揪心事。
“虽然我们已经开始建设全省统一的医保信息化平台，但全省医疗保障信息化建设工作仍然相对滞后，距离‘让数据多跑路，群众少跑腿’的目标还有一定差距。”省政协委员、省医疗保障局局长郑子健坦陈。
让群众就医少跑腿，离不开智慧医疗的打造。“建议河南省抓住国家医保局加快推进医保标准化和信息化建设的契机，高质量高标准地建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，解决数据鸿沟、信息孤岛等突出问题，建立健全完善的医保线上服务和医疗保障一站式服务、一窗口受理、一单制结算，让人民群众有更多的获得感和幸福感。”花亚伟建议。
在这方面，省政协委员、郑州市中心医院院长连鸿凯最具发言权。“作为郑州市三级转诊及床旁结算的试点医院，我们通过共享医保患者在各级定点医院的电子病历等数据，实现检查影像、化验、病历、处方等信息的电子化流转，并提供转诊预约，入院在线办理等服务，方便医保患者在省、市、县三级医院之间的双向转诊。”
“医院流程更便捷了，患者就医体验更好了！”连鸿凯深有感触。他建议，省内加快三级转诊、床旁结算、处方共享信息化建设，实现住院线上预约挂号、转诊、登记、出院、结算的一体化服务，实现医疗资源共享，减少医保基金浪费。
“深度净化制度运行环境，严守基金安全红线”
“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费……这一系列“专有名词”，都是花样百出的欺诈骗保手段。
“受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。”省政协委员、教科卫体委员会副主任李新中甚为忧心，“需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。”
从长期看，骗保是医保资金被大量吞噬的过程，但从眼前的利益上讲，骗保最大的危害是改变了群众的就医习惯，破坏了健康的医疗环境。
“医保基金是人民群众的‘救命钱’，一分一厘都必须用于参保人的医疗保障。”刘伟接过话茬，“大量的医保资金没用到刀刃上，等真正需要看病，需要保障的人又得不到及时救济，这才是医保之殇。”
医保基金如何用好？医保病人看病，先是在医院结算，医院再“批量”与医保结算。对于医保管理部门来说，管好用好这笔“救命钱”就必须“锱铢必较”。在全民医保的大环境下，用好医保基金是一门事关医院运转大计、收支平衡的艺术。
“2019年全国住院率达19%，为什么住院率这么高？一个很重要的原因，就是有些患者的医疗费用，只有住院才能报销，走门诊只能自费。”省政协委员、郑州市第一人民医院副院长母心灵的自问自答，直指按项目付费造成的医疗资源浪费窘境。“按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革推进缓慢，按项目付费造成的过度检查、过度用药和过度服务而浪费医疗资源的现象还大量存在。”母心灵说。
可见，医保支付方式的改革迫在眉睫。
济源示范区医疗保障局副局长方晶表示，目前，济源正牵头开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，“医保推进DRG试点改革后，医院一定要顺势改变内部的绩效工资办法，激励医务工作者通过规范诊疗行为、降低医疗成本、杜绝医疗浪费而获益，从而节约医保资金，减轻群众看病负担。”
针对医保骗保、过度医疗等问题，郑子健表示，下一步，省医保局将持续强化医保基金监管，以专项治理为抓手，深入推进医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，发现问题严肃查处，形成震慑作用，维护医保基金安全。
“不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病”
全民医保参保群体规模大、人员数量多，工作重心在基层、成败在基层。
“全省参保人员中，城乡居民参保人数达9000多万，这些服务对象都在乡村、街道办事处，而目前的医保管理和经办机构仅设置到县级，城乡居民参保对象服务‘最后一公里’问题较为突出。”李新中表示，经办服务的力度、速度越往下越慢越弱。“建议在乡镇（街道）设立医疗保障所（站），在村（社区）设立医疗保障室（点），明确专兼人员，推动机构下延、服务下沉，形成全覆盖的经办管理体系。”
同时，医疗资源的极度不均衡问题也亟待解决：目前，河南省60%~70%的优质医疗资源集中在省会城市或省辖市；农村医疗卫生机构覆盖的人口多，但资源不足、人才短缺、功能不强，医疗资源的“倒三角”与医疗需求的“正三角”，致使城市大医院始终处于“战时状态”。
“省级大医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，这是不是反映了优质医疗资源仍然失衡严重？是不是反映了乡村卫生院、卫生室能力水平还不能很好担当人民群众健康守门人？”刘伟忍不住发问。
“让群众就医不出县、轻松就医，就要筑牢基层网底。”与会人员认为，要加快推动分级诊疗制度建设，优化医疗资源配置，强化区域医疗协作，力争实现区域内各级医疗机构功能定位的“分”，让医疗机构各司其职、各尽其责，为患者提供医疗服务的“合”，让患者获得一体化、连续性的健康管理和基本医疗服务。
其中，中医药作为重要一环，如何更好参与融入其中，牵动着不少中医人的心。
“现阶段DRG标准主要以西医诊断为主，在中医院很难行得通。”省政协委员郑福增扎根中医行业30余年，曾作为第三批国家中医医疗队河南队领队奔赴武汉，亲历了中医参与新冠肺炎治疗的全过程，“建议组织中医领域相关专家参与制定单病种临床路径和中医、西医结合按病种付费的支付模式，使中医转变到以成本为基础、重点凸显医务人员技术劳动价值上来。”
副省长戴柏华参加协商座谈会，边听边记。“一定要不折不扣抓好落实，让人民群众看得起病，看得好病。”在听了大家的建议和相关部门的回应后，他表示，要认真吸纳委员们的意见建议，坚持以人民为中心的发展思想，把党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的要求落到实处。
“医保基金不是‘唐僧肉’，盯紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好推动健康中国建设。”刘伟表示，政协组织要充分发挥优势，围绕医保收支平衡、医疗资源优化配置与合理使用、报销制度、管理考核、药品目录管理、健全向基层延伸的工作体系等突出问题，积极建言献策，广泛凝聚共识，委员带头身体力行，为“十四五”期间医疗保障工作献计出力。
