加速康复外科ERAS:

让膝关节置换不再疼痛难忍

周志杰 王程灵

2019-06-19期06版

“医生!我妈的手术是不是出了什么问题?她做完膝关节手术两天了,为什么到现在还不痛?”一大早,浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科的施培华主任医师正在带队查房,患者马女士的家属神情紧张地找过来。

术后疼痛找医生的比较常见,因为“不痛”而担心得不行的患者还真是有些特别。这奇怪的一幕究竟是怎么回事呢?

一台让患者“疑问”的膝关节置换手术

一周前住院的马女士今年60多岁,平时爱爬山、散步、跳广场舞。三年前,她的膝关节开始疼痛,到医院一查,发现两侧膝关节都有软骨磨损,还长了不少骨刺。医生说,这是膝关节得了退行性骨关节炎,以后要省着点用膝关节,不要再去爬山,连跳广场舞也要适可而止。

马女士严格照做,还尝试各种理疗并吃了很多药,但症状还是越来越严重。几个月前,走几十米路都感觉膝关节疼痛难忍了。又咨询了一轮杭城各家大小医院多位骨科专家,医生都建议做膝关节置换手术。

马女士生平胆小,她听很多人说膝关节置换手术虽然长期疗效不错,但术后短期疼痛还是非常明显的,心里又打起了一阵退堂鼓。难道就这样一直痛下去,直到走不了路?一番犹豫后,马女士终于鼓起勇气,找到了病友们推荐的关节外科专家施培华主任医师。

施培华认真询问病史及阅片后发现,马女士两侧膝关节的软骨几乎都已经磨光了,除了走路疼痛,膝关节活动度也变得很差,无法正常伸直和弯曲,确实只能选择做全膝关节置换手术。考虑到右侧膝关节症状更重,可以先做右侧手术,等过半年后再做左侧的。

一切准备妥当,施培华主任医师和周志杰副主任医师一起为马女士进行了右全膝人工关节置换术,整个手术过程非常顺利。可是术后第二天,马女士就开始紧张了。

“别人都跟我说刚做完手术的那几天甚至好几个月膝关节都是非常痛的,我怎么一点也不痛啊?做完手术第一天不痛我想可能是麻药的劲还没过去,可现在已经是第二天了,我还是感觉不到痛,到底有没有问题啊?是不是手术把腿做坏掉了?”

施培华刚走进诊室,就听见了马女士的声音。施培华仔细检查了她的身体状况,做了手术的那条腿没有明显肿胀,皮温完全正常,主动屈伸活动也已经练得相当不错。于是笑着说:“你放心,手术没有任何问题。我们很多病人术后都和你一样几乎没什么痛感,因为我们现在用了一系列措施来缓解术后疼痛,效果非常好。”

“我们有一套缓解术后疼痛的‘组合拳’,也叫‘加速康复外科ERAS’,等一会儿周医生给你详细解释一下。”施培华接着说。

一套和“鸡尾酒”有关的康复“组合拳”

“‘加速康复外科’的理念,旨在减少创伤、减少并发症、减少手术后疼痛和促进器官功能早期恢复。邵逸夫医院关节外科团队在施培华主任医师的带领下,实施多项创新措施,让人工关节置换手术的康复加快、减少手术后疼痛和并发症。”周志杰副主任医师向马女士及家属亮出了“组合拳”秘笈:

术中不全程使用止血带。以往,手术过程中全程使用止血带会造成肌肉、血管等软组织严重损伤,使得患者术后大腿、膝上疼痛肿胀明显,甚至超过了切口本身的疼痛。施培华团队将常规2小时左右的止血带使用时间减至10分钟左右,将止血带对肢体的影响降至微乎其微。

“鸡尾酒”疗法。就是联合使用多种药物,包括局麻药、抗炎药、血管收缩药等,达到消炎镇痛的效果。术中局部注射于膝关节周围软组织中,既可以最大效度地发挥药物作用,又能避免药物全身使用的副反应。切口“喝了鸡尾酒”,好像真的“醉了”。

局部注射止血药物。膝关节内局部使用氨甲环酸,既可以有效减少术后膝关节出血、肿胀、疼痛,又不增加血栓形成风险。

不常规放置引流管。放置切口引流管会加重患者术后尤其是膝关节功能锻炼时的疼痛不适感和心理负担。通过术中充分止血,局部使用止血药和血管收缩药,放置引流管已经不是常规所需了。

不常规留置导尿管。留置导尿管经常造成患者术后尿急尿痛等,还会延迟患者的康复训练进程。通过提高手术技巧、控制术中输液量,膝关节置换手术已无需常规留置导尿管。

早期康复训练。正因为良好的镇痛和止血效果,且没有引流管和导尿管的牵绊,患者麻醉恢复后就可以开始功能锻炼,24小时后就可以训练下地行走,真正贯彻了“无痛病房”和“加速康复外科(ERAS)”的理念。

据了解,邵逸夫医院关节外科团队从几年前就开始用这套组合拳了。据统计,约有20%~30%病人对于膝关节置换术的疗效不满意,很大程度是因为手术后前期膝关节区域疼痛明显,甚至超过了术前的疼痛。而用了加速康复外科ERAS方法后,病人这方面的抱怨大大减少,满意度大大提高。

很快,马女士就可以在不需要帮助的情况下自己稳妥地走路了,行走时几乎没有什么疼痛的感觉,膝关节的活动度也比手术之前改善了很多。一切都比预想得要好,要快。手术一周后,马女士就出院了。

出院当天,马女士握着施医生的手,由衷地感激道:“谢谢你们的高超医术。半年后我还来找你们做左边的膝关节置换手术!下次再来我再也不用担惊受怕啦!”