我国医疗技能能力和质量水平实现双提升———

浙江医改经验领跑全国

文/图 本报记者 刘喜梅

2018-07-11期05版

近期,国际权威医学期刊《柳叶刀》对全球195个国家和地区医疗质量和可及性排名的结果显示,中国从2015年的第60名提高到2016年的第48名,短短一年间上升了12名,是全球进步幅度最大的国家之一。

这主要得益于国家卫生健康委近年来力促的医疗服务供给侧改革。为推进改革,各省市都在探索实践路径,其中部分省份的路径探索已经成为全国的经验典型,比如浙江省。为亲身感受浙江省医疗服务能力提升的成效,记者日前随国家卫生健康委赴浙江进行了调研采访。

用新技术和新理念让患者康复加速

一边微笑着跟主治医生交流,一边悠闲地蹬着单车。如果不是因为穿着病号服,很难让人相信眼前面色红润、笑容明媚、看起来只有二十几岁的女性,竟然是一位几天前做了胰十二指肠切除手术的病人。

她叫骆玲(化名),39岁,是一名教师。记者见到骆玲时,她正在浙江大学医学院附属第一医院(下称浙大一院)加速康复外科的活动园区进行单车康复训练,动作标准而有节奏,还面带微笑时不时用眼神跟大家打招呼。

“今天是骆玲术后第8天。如果进行常规的胰十二指肠切除术,此时她可能还在病床上躺着,而要达到这样的康复运动标准,也一般需要术后3周甚至更长时间。为什么骆玲能够实现这样好的康复效果呢?一方面是得益于肝胆胰外科微创技术的发展,另一方面则是因为医院在临床大力推进加速康复外科的理念。”浙大一院院长王伟林教授向记者介绍。

王伟林告诉记者,骆玲是早期十二指肠乳头癌患者,因反复腹痛三月来到浙医一院就诊。在术中,骆玲被切除了胆囊、胆总管、十二指肠、1/3的胃以及另外两个器官。“这样的大手术如果按照常规的方法来做,需要在腹部开一条30余公分的刀口,手术需要持续6~7小时。而现在随着医疗技术特别是微创腹腔镜技术的发展,只需要在患者腹部打几个洞就基本可以完成手术,手术时长大大缩短,最大的手术切口也缩小至4~5公分。因为手术创伤小,患者的术后住院日和康复期也因此得以大大缩短。”王伟林说。

医疗技术的提高是加速患者康复的重要保障,同时加速康复理念的推进,也在其中发挥着至关重要的作用。

“以骆玲为例。以往进行了这样的大手术,不管是患者家属还是医务人员,一般都提倡患者术后卧床静养。但加速康复的理念则提倡患者动养,所以骆玲在术后第3天就开始下床活动,以预防臀部压疮和血栓等并发症的发生。并且,加速康复也对患者的营养支持状况做出了改变。以往的胃肠大手术,一般需要患者术前12小时禁食,但纳入‘加速康复’的患者,只需要术前6小时禁食固体,术前2小时禁食透明液体。而在术后第一天,医院就鼓励患者进食流质食物,以避免营养物质的缺乏,并促进患者的肠道蠕动。这样,由于术后患者通过早期进食,不仅减少了输液也降低了并发症的发生,病人住院医疗费用也得以降低。”王伟林告诉记者,浙大一院加速康复外科已经走在全国前列,此外医院还有多个重点专科都达到了领先国内甚至国际的水平。

让心血管创新享有国际声誉

在浙江大学医学院附属第二医院(下称浙医二院)调研采访时,记者见到了中科院一位知名的芯片科学家。此时,他的身份是一位患者的家属。

原来,这位科学家的母亲身患严重的类风湿疾病,同时伴发肺部纤维化及主动脉瓣严重狭窄。因为病情严重,患者生命危在旦夕,被多家医院拒绝收治。从北京转诊至浙医二院后,患者顺利进行了心脏瓣膜置换及修复术手术,目前康复状况也在预期之中。

据浙医二院院长、欧洲CSI(先天、结构与瓣膜介入学会)共同主席王建安介绍,心脏瓣膜疾病是老年人心力衰竭的最主要病因,在老年人当中发病率达13%,其中约1/3的重症患者在1年内死亡。该病的传统治疗方法为开胸手术,手术过程中患者心跳要停跳并借助体外循环,手术风险大、病人痛苦多,很多老年人以及重症晚期病人根本耐受不了手术。

“所以我们在国内率先开展了经导管(微创)心脏瓣膜置换及修复术(TAVR)。该手术心脏瓣膜团队不用一针一线,仅通过心导管就能够巧妙地帮患者更换心门。因为手术创伤小,该技术也让众多高龄、高风险而无法开刀的患者实现了‘重生’。”王建安告诉记者,该院开展的这项手术,已经将高危患者心脏瓣膜病的年死亡风险从传统药物治疗的50%下降至9%,且大大降低了患者的治疗成本。而王建安,则是心脏瓣膜团队的领队。

据了解,浙医二院开展的这项经导管心脏瓣膜置换技术,是王建安团队根据中国人瓣膜病变特点,对国际经验进行大胆突破和改良进行的探索。因这项探索跨越了既往手术禁忌,因而也被医学界称为“杭州经验”,其相关论文发表在国际知名心血管介入杂志上,获得了全球同行的认可。不仅如此,通过自主创新,王建安团队作为主要研究者研发了中国首个具有完全自主知识产权的经导管人工瓣膜,且成功上市,目前又研发了第二代可回收人工心脏瓣膜,目前正由王建安牵头开展国内多中心临床试验。

王建安告诉记者,他的团队还走出国门,指导国外经导管主动脉瓣置换手术——比如受邀到印度最大的三家医学中心开展手术,受美国、德国、韩国、新加坡、越南等国邀请,开展学术讲座或手术转播。

国际首创多项微创外科手术

满足复杂患者诊治要求

微创外科,也是浙江大学医学院附属邵逸夫医院(下称邵逸夫医院)的优势学科。据介绍,目前邵逸夫医院每年完成手术量约7万台,其中通过微创外科技术比如腔镜完成的手术量已经占到了约70%,是国内微创外科领域名副其实的“国家队”医院。

相较于传统技术,微创技术因能够以最小的创伤达到最大的治疗效果,其也被业界公认是未来医学发展的主流之一。因此,无论在国际还是国内,一家医院要跻身国际、国内先进行列并参与竞争,能否开展多种微创手术及其微创技能是一项必备条件。而在邵逸夫医院,这一技术已经在普外科、妇产科、泌尿科等众多科室推广和应用,且多项技术和手术方式为国际首创。

以肝癌患者余女士的诊治为例。2014年,60多岁的安徽人余女士因肝部发现巨大肿块,慕名来到国际肝胆胰外科和微创外科领域领军人物蔡秀军院长的门诊求诊。经过仔细检查发现,余女士得了肝癌并伴有严重的肝硬化。后经过对患者肝脏CT进行精准的三维重建和计算,如果切除余女士的病肝,剩下的残肝体积少于标准体积的40%,将不能维持生命。于是,蔡秀军决定对余女士采用完全腹腔镜下的改良二步法肝切除术实施肝脏肿瘤切除,即用一根绕肝带解决肝脏分隔难题,先给坏肝“断粮”,以保障好肝快长;在正常的肝脏组织养大后,再将病肝切除,手术分两次进行,均采用腹腔镜下手术。因手术创伤小,术后余女士恢复良好出院。

这也是国际医学界首次在完全腹腔镜下使用绕肝带方法,对以往被认为无法手术的肝硬化肝癌患者实施二期肝切除术。术后,这项创新性发明也得到了国内及国际权威的公认,业界将其称为“蔡氏ALPPS”(完全腹腔镜下绕肝带法二步肝切除术),并获国际顶级学术杂志Nature专题报道。

“可以说,浙江大学医学院几家附属医院在医疗服务质量和能力提升方面所取得成效,让我们骄傲也让我们感动。实际上,近些年我们国家打造了一批这样的‘国家队’医院。在未来,我们希望这些‘国家队’医院能够给予基层县级医院更多支持,以加速优质医疗资源的下沉,并缩小我国医疗在城乡、区域和学科间的差距,进而让全国百姓都能够享受到更高更好的医疗服务。”最后,国家卫生健康委医政医管局副局长郭燕红向记者感慨并强调。